Surat Pernyataan Nikah Siri

 

SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                 : ………………………………
Tempat/Tgl lahir : ………………………………
Umur                  : ………………………………
Pekerjaan           : ………………………………
Alamat                : ………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama                 : ………………………………
Tempat/Tgl lahir : ………………………………
Umur                  : ………………………………
Pekerjaan           : ………………………………
Alamat               : ………………………………


Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal (tanggal nikah) dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.



                                                                                           …………………., ………

             Saksi I                             Saksi II                                 Yang Menyatakan





(.............................) (.............................)           (.............................)

Diketahui,
Ketua RT. ……./……..







(.............................)